责任单位名称（公章）

　　地块名称

　　联系人

　　联系电话

　　电子邮箱

　　地块类型

　　□用途拟变更为住宅用地、公共管理与公共服务用地的建设用地地块

　　□土壤污染状况普查、详查和监测、现场检查表明有土壤污染风险的建设用地地块

　　□土壤污染重点行业企业关停搬迁的建设用地地块，主要指从事过有色金属冶炼、石油开采、石油加工、化工、焦化、电镀、制革、制药、农药等行业生产经营活动，以及污水处理厂、垃圾填埋场、危险废物处置场、工业集聚区等生产经营用地（行业的确定依据《国民经济行业分类》（GB/T 4754））

　　土地使用权取得时间（人民政府及有关部门申请的，填写土地使用权收回时间）

　　年  月  日

　　前土地使用权人

　　建设用地地点

　　区       镇/街          村/路

　　经度：            纬度：

　　□项目中心o□其他（简要说明）

　　四至范围描述

　　（可另附图）

　　注明拐点坐标（2000国家大地坐标系）

　　占地面积（m2）

　　地块历史用途

　　□耕地 □园地 □林地 □草地 □湿地 □农业设施建设用地 □居住用地 □公共管理与公共服务用地 □商业服务业用地 □工矿用地 £仓储用地 □交通运输用地 □公用设施用地 □绿地与开敞空间用地 □特殊用地 □留白用地 □陆地水域 □渔业用海 □工矿通信用海 □交通运输用海 □游憩用海 □特殊用海 □其他土地 □其他海域

　　行业类别（地块历史用途为工矿用地的填写）

　　□有色金属冶炼 □石油开采 □石油加工 □化工 □焦化 □电镀£制革 □农药 □制药 □污水处理厂 □垃圾填埋场

　　□危险废物贮存利用处置场 □工业集聚区 □其他__

　　地块使用现状简述

　　用地审批和规划许可相关情况

　　□已依法办理建设用地审批手续

　　□已核发《建设用地规划许可证》

　　□已核发《建设工程规划许可证》

　　地块规划用途

　　□第一类用地：包括GB50137规定的城市建设用地中的□居住用地R 公共管理与公共服务用地中的£中小学用地A33 □医疗卫生用地A5 £社会福利设施用地A6 □公园绿地G1中的社区公园或者儿童公园用地等

　　□第二类用地：包括GB50137规定城市建设用地中的□工业用地M □物流仓储用地W □商业服务业设施用地B □道路与交通设施用地S □公用设施用地U □公共管理与公共服务用地A（A33、A5、A6除外）□绿地与广场用地G（G1中的社区公园或者儿童公园用地除外）

　　□不确定

　　责任单位承诺

　　郑重承诺：

　　我单位对申请材料的真实性负责。为本项目提供的相应资料、全部数据及内容真实有效，绝不弄虚作假。

　　如有违反，愿意为提供虚假资料和信息引发的一切后果承担全部法律责任。

　　责任单位：（公章）

　　法定代表人（或者申请个人）：（签名或盖章）

                                        年  月  日

　　报告主要内容的社会公开方式

　　（具体网址及截图）

　　二、报告编制单位填写

　　报告编制单位名称（公章）

　　通讯地址

　　工商营业执照号（或统一社会信用代码）

　　法定代表人                   

　　姓名：                  身份证号：

　　联系人

　　姓名：                  手机：

　　传真：                  电子邮箱：

　　报告编制单位承诺

　　郑重承诺：

我单位熟悉和掌握国家有关土壤污染防治的法律政策，具备从事土壤污染状况调查的专业能力，所提供的土壤污染状况调查报告符合国家技术规范，我单位对报告的真实性、准确性、完整性负责。

告的直接负责的主管人员是：

　　姓名：        身份证号：      负责篇章：       签名：

告的其他直接责任人员包括：

　　姓名：        身份证号：      负责篇章：       签名：

　　姓名：        身份证号：      负责篇章：       签名：

　　姓名：        身份证号：      负责篇章：       签名：

　　如出具虚假报告，愿意承担全部法律责任。

　　报告编制单位：（公章）

　　法定代表人：（签名或盖章）

                  年  月  日

　　报告主要结论

　　经场地调查的历史资料收集、现场踏勘、人员访谈，确认场地无明确的造成土壤污染的来源。根据相关技术规范规定，可以在第一阶段得出该地块不属于污染地块的结论。

　　注：不开展采样分析的申请表填到此为止，不需打印填写后续表格。

　　以下为需进行采样分析的报告填写

　　经场地调查的历史资料收集、现场踏勘、人员访谈及实地采样分析，该地块土壤污染物含量超过/不超过《土壤环境质量建设用地土壤污染风险管控标准（试行）》（GB36600-2018）规定的第一/二类建设用地土壤污染风险筛选值，地下水污染物含量超过/不超过《地下水质量标准》（GBT14848-2017）规定的 类限值，属于/不属于污染地块。

　　提交材料清单

　　采样送检情况

　　采样单位名称：

　　采样布点数：     土壤  个；地下水  个；其他  个

　　送检样品数：     土壤  个；地下水  个；其他  个

　　检测指标：       必测45项：   □全测    □有缺项

             选测40项：

             其他选测项：

　　三、分析测试/检测单位填写

　　检测单位名称（公章）

　　工商营业执照号（或统一社会信用代码）

　　地址

　　法定代表人

　　姓名：                   身份证号：

　　联系人

　　姓名：                  手机：

　　传真：                  电子邮箱：

　　检测资质情况

　　责任单位名称（公章）

　　地块名称

　　联系人

　　联系电话

　　电子邮箱

　　四至范围描述

　　（可另附图）

　　注明拐点坐标（2000国家大地坐标系）

　　占地面积（m2）

　　地块使用现状简述

　　地块规划用途

　　□第一类用地     □第二类用地     □不确定

　　责任单位承诺

　　郑重承诺：

　　我单位对申请材料的真实性负责。为本项目提供的相应资料、全部数据及内容真实有效，绝不弄虚作假。

　　如有违反，愿意为提供虚假资料和信息引发的一切后果承担全部法律责任。

　　责任单位：（公章）

　　法定代表人（或者申请个人）：（签名或盖章）

                                        年  月  日

　　报告主要内容的社会公开方式

　　（具体网址及截图）

　　二、报告编制单位填写

　　报告编制单位名称（公章）

　　通讯地址

　　工商营业执照号（或统一社会信用代码）

　　法定代表人                   

　　姓名：                  身份证号：

　　联系人

　　姓名：                  手机：

　　传真：                  电子邮箱：

　　报告编制单位承诺

　　郑重承诺：

我单位熟悉和掌握国家有关土壤污染防治的法律政策，具备从事土壤污染风险评估的专业能力，所提供的土壤污染风险评估报告符合国家技术规范，我单位对报告的真实性、准确性、完整性负责。

告的直接负责的主管人员是：

　　姓名：        身份证号：      负责篇章：       签名：

告的其他直接责任人员包括：

　　姓名：        身份证号：      负责篇章：       签名：

　　姓名：        身份证号：      负责篇章：       签名：

　　姓名：        身份证号：      负责篇章：       签名：

　　如出具虚假报告，愿意承担全部法律责任。

　　报告编制单位：（公章）

　　法定代表人：（签名或盖章）

                  年  月  日

　　报告主要结论

　　根据调查结果，结合暴露情景与公众健康风险，确认该地块内土壤及地下水中超标的污染物检测值均处于风险可接受水平，不需要进行风险管控或修复。

　　注：风险可接受的申请表填到此为止。

　　以下为风险不可接受的报告填写

　　根据调查结果，结合暴露情景与公众健康风险，确认该地块内土壤/地下水中超标的污染物      的风险不可接受，需要进行风险管控/修复，修复目标值为      ，修复范围为       。

　　提交材料清单

　　责任单位名称（公章）

　　地块名称

　　报告类型

　　□土壤污染风险管控效果评估         □土壤污染修复效果评估

　　□土壤污染管控及修复效果评估

　　联系人

　　联系电话

　　电子邮箱

　　四至范围描述

　　（可另附图）

　　注明拐点坐标（2000国家大地坐标系）

　　占地面积（m2）

　　地块规划用途

　　□第一类用地     □第二类用地     □不确定

　　地块使用现状简述

　　责任单位承诺

　　郑重承诺：

　　我单位对申请材料的真实性负责。为本项目提供的相应资料、全部数据及内容真实有效，绝不弄虚作假。

　　如有违反，愿意为提供虚假资料和信息引发的一切后果承担全部法律责任。

　　责任单位：（公章）

　　法定代表人（或者申请个人）：（签名或盖章）

                                        年  月  日

　　报告主要内容的社会公开方式

　　（具体网址及截图）

　　二、报告编制单位填写

　　报告编制单位名称（公章）

　　通讯地址

　　工商营业执照号（或统一社会信用代码）

　　法定代表人                   

　　姓名：                  身份证号：

　　联系人

　　姓名：                  手机：

　　传真：                  电子邮箱：

　　报告编制单位承诺

　　郑重承诺：

　　我单位熟悉和掌握国家有关土壤污染防治的法律政策，具备从事土壤污染风险管控与修复效果评估的专业能力，所提供的效果评估报告符合国家技术规范，我单位对报告的真实性、准确性、完整性负责。

告的直接负责的主管人员是：

　　姓名：        身份证号：      负责篇章：       签名：

告的其他直接责任人员包括：

　　姓名：        身份证号：      负责篇章：       签名：

　　姓名：        身份证号：      负责篇章：       签名：

　　姓名：        身份证号：      负责篇章：       签名：

　　如出具虚假报告，愿意承担全部法律责任。

　　报告编制单位：（公章）

　　法定代表人：（签名或盖章）

                  年  月  日

　　报告主要结论

　　在风险管控/修复实施过程中，该地块基于建设用地规划用途的环境质量达到土壤污染风险评估报告确定的风险管控、修复目标且可以安全利用。

　　提交材料清单

　　样送检情况

　　采样单位名称：

　　采样布点数：     土壤  个；地下水  个；其他   个

　　送检样品数：     土壤  个；地下水  个；其他   个

　　检测指标：       目标污染物：   □全测    □有缺项

             二次污染物：

　　 其他：

　　三、分析测试/检测单位填写

　　检测单位名称（公章）

　　工商营业执照号（或统一社会信用代码）

　　地址

　　法定代表人

　　姓名：                   身份证号：

　　联系人

　　姓名：                  手机：

　　传真：                  电子邮箱：

　　检测资质情况

　　1.土壤污染状况调查报告

　　1-1土壤污染状况调查报告及附件（盖章纸质评审稿、归档稿，带章电子版）

　　1套

　　1-2申请表（盖章纸质版，带章电子版）

　　1套

　　1-3边界文件（电子版）

　　1套

　　2.土壤污染风险评估

　　2-1风险评估报告及附件（盖章纸质评审稿、归档稿，带章电子版）

　　1套

　　2-2申请表（盖章纸质版，带章电子版）

　　1套

　　2-3边界文件（电子版）

　　1套

　　3.土壤污染风险管控、修复效果评估

　　3-1风险管控/修复方案及附件（盖章纸质备案稿，带章电子版）

　　1套

　　3-2施工过程中的相关关键资料（盖章纸质评审稿、归档稿，带章电子版）

　　1套

　　3-3效果评估报告及附件（盖章纸质评审稿、归档稿，带章电子版）

　　1套

　　3-4申请表（盖章纸质版，带章电子版）

　　1套

　　3-5边界文件（电子版）

　　1套